29死42伤！业主未聘用工程监理，未承担工程监理法定责任和义务！

日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

北京市委常委、副市长靳伟因北京长峰医院重大火灾事故被问责

日前，经中共中央批准，中央纪委国家监委对北京市委常委，市政府党组成员、副市长靳伟在北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故中的失职失责问题进行了立案审查调查。

经查，靳伟同志作为分管卫生健康工作的北京市委常委、副市长，贯彻落实党中央关于安全生产的指示要求存在差距，对北京市卫生健康部门安全管理力量薄弱、医疗机构消防安全隐患突出的问题重视不够，督促市卫生健康部门履行“管行业必须管安全”职责、医疗机构落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。

依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准，决定由国家监委给予靳伟同志政务警告处分。

20人被立案侦查，41名公职人员被严肃问责

记者近日从北京市有关部门获悉，北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故发生后，党中央高度重视，第一时间对伤员救治、安抚善后和事故调查处置等作出部署。北京市公安机关对涉嫌违法犯罪的20名企业人员立案侦查。北京市纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和消防救援队伍相关纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的41名公职人员进行严肃追责问责。

北京长峰医院股份有限公司法定代表人汪文杰、北京长峰医院院长王晓玲、中源信诚（北京）建筑装饰有限公司法定代表人王伟峰等20人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中19人已被检察机关批准逮捕。

同时，对该事故中存在失职失责问题的丰台区委、区政府，六里桥街道党工委、办事处及卫生健康、住房城乡建设、消防救援、应急管理和自然资源规划等部门41名公职人员进行了严肃处理。其中，给予丰台区委书记王少峰党内警告处分；给予丰台区委副书记、区长初军威政务记过处分；给予北京市卫生健康委员会主任刘俊彩政务记过处分；给予北京市住房和城乡建设委员会党组成员、副主任丁胜政务记过处分；给予北京市消防救援总队党委委员、总工程师李云浩政务记过处分。对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或诫勉、批评教育等处理。

• 医院建筑情况

北京长峰医院主体建筑为东门诊住院楼（以下简称东楼）及南配楼、西门诊住院楼（以下简称西楼），东、西楼七层之间建有连廊，南侧另有互联网医院、CT 室、核磁共振室、氧气房、配电室等建筑。起火建筑为东楼及南配楼。

（1）起火建筑基本情况
东楼主体东西长 55.3 米，南北宽 18.8米，高 23.7 米，建筑面积 5726.42 平方米，分东区、西区两部分，两区层高不一致，通过斜坡通道连接。东区地上六层（楼层标号为一、二、三、五、七、八），每层设有一条通道（长 21.7米、宽 1.4 米，以下简称北通道）；西区地下一层、地上八层（楼层标号为一、二、三、五、六、七、八、九），每层设有一条通道（长 38.6 米、宽 1.4 米，以下简称南通道）；南北通道通过楼层中部楼梯间连通。（见图 1、图 2）

图 1 起火建筑结构示意图（北向南）

图 2 起火建筑剖面示意图（南向北）

南配楼共三层，建筑面积 999.33 平方米。南配楼一层与东楼东区一层相互贯通为门诊区，二层为 PCR 实验室（基因扩增实验室），三层通过无障碍坡道与东楼西区五层、六层和东区五层连通，为 ICU（重症加强护理病房）改造工程施工现场。（见图 3）

图 3 起火建筑东楼西区五层、东区三层及南配楼三层 ICU 剖面图

• 事故现场情况

经现场勘验，ICU 改造工程施工现场通风不畅，净化板外覆塑料膜均有受高温作用熔化收缩现象，西北门附近净化板过火严重，房间内用于涂刷的扫帚表面炭化。施工现场内部门框上有切割痕迹，附近地面发现一把连接移动插座的角磨机，移动插座电源引自西北门外临时配电箱。配电箱底部有纸箱燃烧残片，坡道下方堆放的可燃物燃烧充分，坡道金属构件变形变色严重，呈现出火势由此处向外蔓延的特征。（见图 5、图 6）

东楼北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料整体过火，吊顶轻钢龙骨变形、石膏板全部脱落；南通道六层内部分房间和管道竖井观察口木门过火、破损严重。（见图 7、图 8）南通道七、八层部分管道竖井内未作防火封堵处理，烟熏痕迹较重。南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿。东楼自动喷水灭火系统部分喷头的玻璃球受热膨胀破裂，破裂后喷头均未洒水喷淋。

• 事故直接原因

通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

（一）原因分析

1.起火原因分析
一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。

2.火灾蔓延原因分析
一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。